Infezioni del sito chirurgico: checklist di preparazione clinica

Nella mia pratica quotidiana mi fermo, spiego con calma, e quasi sempre la reazione è di sorpresa: nessuno intendeva fare del male, eppure quella pelle segnata è esattamente il tipo di superficie che le linee guida ci chiedono di evitare, perché le infezioni del sito chirurgico (ISC) si annidano dove la barriera cutanea è stata indebolita. Questa guida è una mappa: serve a orientare chi si prepara a un intervento — operatore, paziente, famiglia — tra i gesti che fanno la differenza, dalla pelle del campo operatorio alla profilassi antibiotica, dalla normotermia alla checklist di sala operatoria.

L'impatto clinico dei protocolli multimodali nella riduzione delle ISC

Quando si parla di complicanze post-operatorie, le infezioni del sito chirurgico restano tra le più frequenti e, al tempo stesso, tra le più prevenibili. Le stime dell'Istituto Superiore di Sanità, confermate da meta-analisi internazionali, indicano che l'adozione coerente di interventi multimodali può prevenire dal 35% al 55% di queste infezioni. Non è un dettaglio: parliamo di una quota significativa di pazienti che oggi riaprono la ferita, tornano in ospedale, affrontano cicli di antibiotici aggiuntivi, e in alcuni casi vedono compromesso l'esito stesso dell'intervento.

Negli ultimi anni la comunità clinica ha messo a punto un patrimonio comune di raccomandazioni — le Linee Guida Globali OMS pubblicate nel 2016, l'aggiornamento delle linee guida CDC del 2017 e, più di recente, le sintesi elaborate dall'ISS nel 2023 — che condensano ciò che funziona. La buona notizia è che nessuno di questi interventi richiede tecnologie complesse: richiede metodo, coerenza, e una catena di cura in cui ogni anello sa cosa deve fare.

Una ferita chirurgica è un campo di cura, non un campo di battaglia: ciò che riduce il rischio è la disciplina dei gesti, non la quantità di antibiotici.

La pelle del paziente: antisepsi cutanea e gestione della tricotomia

Cominciamo dalla superficie più esposta: la pelle del campo operatorio. Nella mia esperienza, è anche il punto dove si concentrano i pregiudizi più duri a morire.

L'antisepsi del campo operatorio segue oggi una raccomandazione precisa: soluzione alcolica di Clorexidina gluconato al 2%, da lasciare asciugare completamente prima dell'incisione. Il motivo è duplice. L'alcol ha un'azione rapida, la clorexidina ha un'azione residua prolungata; insieme creano una finestra di protezione che resiste per ore. Ma c'è un dettaglio che troppo spesso viene sottovalutato: se la soluzione non si asciuga, l'alcol residuo può interagire con l'elettrobisturi e provocare ustioni cutanee. Non è un rischio teorico, è un incidente documentato, ed è una delle ragioni per cui la fretta, in sala operatoria, è una cattiva consigliera.

Sulla tricotomia devo essere netta: la rasatura tradizionale con rasoio a lama non va usata. Crea microlesioni che diventano porte d'ingresso per i batteri nelle ore successive all'incisione. Se la rimozione dei peli è davvero indispensabile per l'accesso al campo operatorio, va eseguita immediatamente prima dell'intervento con un rasoio elettrico dotato di testina monouso, il clipper. La regola pratica che ripeto in reparto è la stessa che ripeto alle famiglie: meglio non toccare la pelle, e se proprio serve farlo, con uno strumento che non la ferisca.

Gestione preoperatoria: controllo glicemico, normotermia e sospensione del fumo

Accanto alla pelle ci sono tre condizioni che pesano in modo misurabile sul rischio infettivo: la glicemia, la temperatura corporea e il fumo.

Il controllo glicemico perioperatorio mira a mantenere la glicemia al di sotto di 150 mg/dl, sia nei pazienti diabetici sia in quelli non diabetici. Una glicemia elevata non è solo un indicatore metabolico sballato: modifica la risposta immunitaria, rallenta la cicatrizzazione e crea un terreno più favorevole alla proliferazione batterica. Per questo il monitoraggio inizia prima dell'ingresso in sala e prosegue nelle prime ore post-operatorie, senza interruzioni.

La normotermia è l'altra colonna silenziosa. La temperatura corporea va mantenuta tra 36 °C e 38 °C durante tutto il perioperatorio e ripristinata entro un'ora dalla fine dell'intervento. Il motivo è biologico: l'ipotermia rallenta la funzione dei neutrofili, compromette la coagulazione e aumenta le perdite ematiche. In reparto lo vedo concretamente, quando il paziente che arriva in recovery con una temperatura corretta ha un decorso più lineare di chi arriva con i brividi sotto la coperta.

Sulla sospensione del fumo, la raccomandazione è di interrompere almeno 4-6 settimane prima dell'intervento. Non è un suggerimento generico: il fumo riduce l'ossigenazione tissutale, compromette la microcircolazione e altera la risposta immunitaria locale. Una sospensione troppo breve non consente di recuperare la funzione ciliare bronchiale, ma già due settimane di astinenza producono benefici misurabili sulla cicatrizzazione.

La profilassi antibiotica perioperatoria: il tempo giusto, non il tempo di più

La profilassi antibiotica è uno dei punti dove la precisione paga di più — e dove la disinformazione rischia di fare danni.

La regola, condivisa da OMS, CDC e ISS, è somministrare l'antibiotico entro i 60 minuti precedenti l'incisione chirurgica. Per i glicopeptidi come la vancomicina, la finestra si estende a 120 minuti, perché richiedono tempi di infusione più lunghi. Somministrare l'antibiotico troppo presto significa non avere copertura nel momento critico; somministrarlo durante o dopo l'incisione significa aver perso la finestra in cui la contaminazione del campo è più probabile.

C'è poi un punto che mi preme sottolineare perché lo vedo ancora nei reparti: prolungare la profilassi oltre la fine dell'intervento, o comunque oltre le 24 ore, non riduce il rischio di infezione e anzi favorisce le resistenze antimicrobiche. La richiesta di "un altro giorno di antibiotico per sicurezza" è comprensibile — nasce dalla stessa cura che porta a radere la pelle alla vigilia — ma le evidenze sono chiare. Più antibiotico non significa più protezione: significa più pressione selettiva sui batteri, compresi quelli multiresistenti che già popolano gli ambienti ospedalieri.

La profilassi antibiotica è un orologio, non una coperta: copre la finestra giusta, non il paziente per sempre.

L'efficacia della checklist di sala operatoria nella sicurezza del paziente

Arriviamo al cuore della mappa. La checklist di sala operatoria — adattata in Italia dal Ministero della Salute sul modello OMS — è uno strumento semplice nella forma e potente nei risultati. I dati che la accompagnano parlano da soli: laddove è stata implementata con costanza, il tasso di infezione del sito chirurgico è sceso dal 6,2% al 3,4%, e il tasso complessivo di complicanze dall'11% al 7%.

La forza della checklist non è il modulo in sé: è la disciplina del passaggio condiviso. Prima dell'induzione dell'anestesia, prima dell'incisione, prima dell'uscita dal campo — tre pause in cui il team si ferma, verifica, conferma. È il momento in cui il chirurgo, l'anestesista, l'infermiere di sala e gli altri professionisti presenti leggono insieme i punti critici — identità del paziente, sito, profilassi, allergie, disponibilità di dispositivi — e si assumono la responsabilità condivisa di ciò che sta per accadere.

Quando entri in una sala operatoria con la checklist che gira davvero, lo percepisci: c'è un ritmo diverso, una voce che dice ad alta voce ciò che altri stanno controllando, una mano che si alza se qualcosa non torna. Non è un gesto eroico, è un diritto-dovere. Le evidenze ci dicono che le organizzazioni che la usano con costanza hanno meno complicanze, e non perché i loro professionisti siano più bravi: perché hanno reso visibile ciò che prima si dava per scontato.

La mappa pratica: cosa fare, in quale momento

Per orientare chi si avvicina a un intervento elettivo — operatore, paziente, famiglia — ecco una sintesi dei passaggi che fanno la differenza, organizzata per momento del percorso.

Nelle settimane precedenti l'intervento

• Sospensione del fumo: idealmente 4-6 settimane prima
• Valutazione e stabilizzazione del compenso glicemico (target < 150 mg/dl)
• Revisione della terapia domiciliare con il team chirurgico e anestesista
• Screening per Staphylococcus aureus ove indicato dal protocollo locale

Nelle 24 ore precedenti

• Igiene della persona con i prodotti indicati dal reparto (in molti protocolli, doccia antisettica)
• Nessuna rasatura a casa con rasoio a lama
• Digiuno secondo le indicazioni dell'anestesista
• Conferma della sospensione di farmaci che aumentano il rischio emorragico

In sala operatoria

• Identità del paziente, sito, lato, procedura: verifica condivisa con il team
• Profilassi antibiotica somministrata entro 60 minuti prima dell'incisione (120 minuti per vancomicina)
• Antisepsi del campo con Clorexidina 2% in soluzione alcolica, asciugatura completa
• Tricotomia con clipper solo se necessaria, immediatamente prima dell'incisione
• Mantenimento della normotermia tra 36 °C e 38 °C

Nelle prime ore post-operatorie

• Ripristino della normotermia entro un'ora dalla fine dell'intervento
• Monitoraggio della glicemia secondo protocollo
• Gestione della ferita senza rimozioni precoci della medicazione
• Prosecuzione della profilassi antibiotica solo per la durata prevista dal protocollo, mai a discrezione

Non esiste un singolo gesto che, da solo, prevenga un'infezione del sito chirurgico. Esiste una sequenza di atti che, fatti con costanza, riducono in modo misurabile il rischio. È questa la promessa dei protocolli multimodali, ed è la promessa che cerco di onorare ogni giorno in reparto, spiegando alle famiglie perché un dettaglio apparentemente piccolo — non radere la pelle alla vigilia, lasciare asciugare l'antisettico, somministrare l'antibiotico al momento giusto — possa cambiare l'esito di un intervento. Le evidenze ci sono, le linee guida ci sono, gli strumenti ci sono. Il passo che rimane è il più umano: ricordarsi, ogni volta, che dietro ogni checklist c'è una persona che si affida a noi.