Screening per batteri multiresistenti: due approcci a confronto

È il momento in cui ricostruire esposizioni recenti, verificare eventuali precedenti positività e decidere se cercare batteri multiresistenti prima che il paziente condivida spazi e percorsi assistenziali con gli altri. La colonizzazione, infatti, può essere del tutto asintomatica: una persona può stare bene e, nello stesso tempo, trasportare microrganismi che in ospedale hanno più occasioni di diffondersi.

La domanda non è soltanto quale tampone eseguire. Occorre stabilire chi sottoporre allo screening, in quale momento, con quale metodo e che cosa fare mentre si attende il risultato. Uno screening mirato concentra le risorse sui pazienti con fattori di rischio riconoscibili. Uno screening universale cerca invece la colonizzazione in una popolazione più ampia, secondo criteri definiti dalla struttura. Nessuno dei due approcci funziona da solo: il risultato acquista valore quando modifica in modo tempestivo e proporzionato le misure di prevenzione.

La resistenza antimicrobica cambia il lavoro in reparto

I batteri multiresistenti, spesso indicati con la sigla MDRO, sono microrganismi resistenti a più classi di antibiotici. Tra quelli che possono richiedere attenzione nelle strutture sanitarie rientrano, a seconda del contesto epidemiologico, enterobatteri produttori di carbapenemasi, batteri resistenti ai carbapenemi, stafilococchi resistenti alla meticillina ed enterococchi resistenti alla vancomicina. L’elenco non è una graduatoria universale: la rilevanza dei diversi microrganismi varia tra ospedali, aree geografiche e reparti.

La resistenza restringe le opzioni terapeutiche quando si sviluppa un’infezione. La colonizzazione, invece, indica la presenza del microrganismo senza segni di malattia attribuibili a esso. La distinzione è essenziale: un tampone positivo non equivale, di per sé, a un’infezione e non costituisce automaticamente un’indicazione a somministrare antibiotici. Serve piuttosto a orientare le precauzioni, la valutazione clinica e, se necessario, la scelta della terapia qualora compaia un’infezione.

In ospedale il rischio non dipende soltanto dal singolo paziente. Contano la vulnerabilità delle persone assistite, la durata e il tipo di contatti, l’impiego di dispositivi invasivi, l’organizzazione degli spazi e la capacità di applicare con continuità le misure di controllo. La trasmissione può avvenire attraverso mani, superfici o attrezzature contaminate, soprattutto quando l’igiene delle mani, la pulizia ambientale o la gestione dei dispositivi non sono adeguate. Per questo lo screening è una parte della prevenzione, non un sostituto delle precauzioni standard.

Nel ricovero programmato la finestra prima dell’ammissione aiuta a pianificare. Se il risultato è disponibile in tempo, il reparto può predisporre le misure necessarie senza trasformare l’ingresso in una risposta improvvisata. Se invece il test viene richiesto tardi, o il suo esito non raggiunge chi deve agire, il vantaggio operativo si riduce. Il percorso deve quindi collegare la richiesta, il prelievo, il laboratorio e il personale che organizza l’assistenza.

Sorveglianza attiva e passiva: che cosa si cerca

La sorveglianza passiva intercetta soprattutto i microrganismi individuati durante l’assistenza ordinaria: per esempio, quando un paziente sviluppa sintomi e vengono richieste colture diagnostiche. È indispensabile per riconoscere le infezioni e seguirne l’andamento, ma non identifica necessariamente chi è colonizzato senza sintomi. Se il controllo si ferma ai soli casi clinici, una parte dei portatori può restare invisibile fino a un ricovero successivo o alla comparsa di un problema.

La sorveglianza attiva prevede invece la ricerca intenzionale della colonizzazione in gruppi o contesti selezionati. Può includere tamponi di screening, verifiche della documentazione clinica e comunicazione dei precedenti risultati tra servizi e reparti. Lo screening universale è una forma di ricerca estesa a tutti i pazienti di una determinata popolazione, unità o procedura, in base al protocollo locale. Quello mirato si rivolge a persone che presentano condizioni associate a una maggiore probabilità di colonizzazione.

La scelta fra screening universale e mirato in ospedale non si risolve con una regola valida ovunque. Un programma universale può individuare portatori senza fattori di rischio noti, ma comporta più prelievi, più analisi e un carico maggiore per il personale e il laboratorio. Un programma mirato riduce il volume dei test e concentra l’attenzione su gruppi considerati più esposti; può però non rilevare casi in persone che non dichiarano o non hanno documentato i fattori di rischio considerati.

La tabella descrive differenze operative, non una raccomandazione automatica. L’estensione del test dipende dal microrganismo considerato, dall’epidemiologia locale, dal tipo di reparto, dalle risorse disponibili e dagli obiettivi della sorveglianza. Un’unità con pazienti particolarmente vulnerabili può avere esigenze diverse da un percorso assistenziale con contatti e rischi differenti. Anche un cambiamento nel quadro epidemiologico può richiedere di rivedere criteri prima adeguati.

Uno screening utile non è quello che produce più tamponi, ma quello i cui risultati arrivano alle persone che possono agire.

Come selezionare i pazienti per lo screening mirato

Nel ricovero programmato la selezione comincia da informazioni che spesso sono distribuite tra documenti diversi: precedenti ricoveri, trasferimenti da altre strutture, risultati microbiologici già registrati, terapie e procedure recenti. Il personale deve poter raccogliere questi elementi in modo ordinato, senza affidarsi soltanto alla memoria del paziente o alla disponibilità immediata di una cartella clinica completa.

I criteri precisi vanno definiti dal programma di controllo delle infezioni della struttura. In genere, la valutazione può prendere in considerazione:

• una precedente identificazione di un batterio multiresistente, anche in un ricovero passato;
• un trasferimento recente da un’altra struttura sanitaria o da un’unità in cui è in corso una situazione epidemiologica rilevante;
• ricoveri o permanenze sanitarie recenti, valutati secondo le indicazioni locali;
• la provenienza da aree o percorsi assistenziali per i quali il protocollo prevede un controllo specifico;
• la presenza di dispositivi invasivi o di condizioni cliniche che aumentano la vulnerabilità del paziente, quando questi elementi sono pertinenti al microrganismo ricercato;
• contatti noti con casi o gruppi coinvolti in una trasmissione, secondo le valutazioni del servizio competente.

Non tutti questi elementi hanno lo stesso peso e non tutti sono adatti a ogni batterio. Un criterio efficace per un microrganismo può essere poco informativo per un altro. Anche la definizione di periodo recente deve essere stabilita dal protocollo e mantenuta coerente nei diversi punti di accesso. Formulazioni vaghe producono applicazioni diverse tra operatori e turni; criteri chiari, invece, rendono più facile spiegare perché si propone il test e cosa comporta il risultato.

Il colloquio pre-ricovero non dovrebbe trasformarsi in una lista meccanica di domande. È più utile ricostruire il percorso assistenziale in modo comprensibile: dove la persona è stata curata, se ha già ricevuto informazioni su una colonizzazione, se sono stati eseguiti tamponi e se ha ancora dispositivi o medicazioni rilevanti per l’assistenza. Il risultato va documentato in un punto accessibile a chi organizza il ricovero. Una positività precedente non deve sparire perché il paziente si presenta per una procedura diversa o in un reparto diverso.

Resta poi la questione del momento del prelievo. Se il tampone viene eseguito troppo presto rispetto al ricovero, il risultato potrebbe non descrivere più la situazione all’ingresso, soprattutto se nel frattempo si verificano nuove esposizioni. Se viene eseguito quando il paziente è già arrivato, occorre decidere come assisterlo durante l’attesa. La tempistica va quindi coordinata con il percorso di ammissione e con i tempi reali del laboratorio, senza promettere risposte immediate quando il metodo scelto non può fornirle.

Test rapidi e coltura: velocità, informazione e limiti

La coltura consente di far crescere i microrganismi presenti nel campione e identificarli con le procedure microbiologiche appropriate. Può richiedere più tempo rispetto ai test molecolari, ma permette di ottenere un isolato utile per approfondimenti e valutazioni successive, secondo il microrganismo e le necessità cliniche. La scelta del campione e del sito di prelievo è parte del test: per la ricerca di una colonizzazione intestinale, per esempio, il protocollo può prevedere un campione rettale o perirettale; per altri batteri possono essere indicati siti differenti.

I test molecolari rapidi cercano nel campione materiale genetico associato al microrganismo o a determinati meccanismi di resistenza. Il loro vantaggio pratico è la rapidità con cui possono fornire un’indicazione utile per le decisioni assistenziali. Tuttavia, “rapido” non significa infallibile e non significa sempre completo. Il risultato dipende dal bersaglio ricercato, dalla qualità del campione, dalla presenza del microrganismo e dalle caratteristiche del metodo. Un test negativo, per esempio, non esclude automaticamente ogni batterio resistente possibile: indica che il bersaglio previsto dal test non è stato rilevato nelle condizioni dell’analisi.

Anche un risultato positivo va interpretato nel contesto. Un test molecolare può rilevare un determinante genetico senza fornire da solo tutte le informazioni necessarie per caratterizzare il microrganismo o valutarne il profilo di sensibilità. A seconda del caso, il laboratorio può affiancare o far seguire una coltura e ulteriori analisi. La distinzione tra rilevazione di un segnale genetico e identificazione completa del microrganismo è importante per non attribuire al risultato più di quanto effettivamente dimostri.

Per scegliere il metodo, il gruppo che definisce il protocollo dovrebbe chiarire quale decisione deve sostenere il test. Se serve orientare rapidamente le precauzioni all’ingresso, la rapidità può avere un peso particolare. Se occorrono un isolato o informazioni microbiologiche più approfondite, la coltura può essere necessaria. In alcuni percorsi i metodi sono complementari: il test rapido aiuta a decidere nell’immediato e la coltura fornisce elementi ulteriori. L’organizzazione dipende dal laboratorio, dal microrganismo e dalle indicazioni applicabili.

Prima di introdurre una nuova metodica, conviene definire almeno quattro passaggi operativi:

1. Che cosa rileva il test. Il personale deve conoscere il microrganismo o il meccanismo di resistenza ricercato e ciò che il risultato non può escludere.

2. Quando viene raccolto il campione. Il prelievo deve avvenire nel momento previsto dal percorso e con modalità corrette per il sito interessato.

3. Chi riceve e interpreta l’esito. Il risultato deve arrivare al gruppo clinico e al servizio di controllo delle infezioni con una procedura chiara per gli esiti positivi, negativi o non interpretabili.

4. Quale azione segue. Le precauzioni e gli eventuali approfondimenti devono essere stabiliti prima dell’avvio del programma, non improvvisati davanti al primo risultato.

Un sistema diagnostico veloce perde gran parte del suo valore se i campioni si accumulano, gli esiti non vengono presi in carico o il reparto non sa come applicarli. La qualità del percorso dipende dalla combinazione di accuratezza, tempi, comunicazione e capacità di attuare le misure previste.

Protocolli di isolamento e gestione dei pazienti portatori

La gestione di una persona colonizzata richiede una valutazione proporzionata e coerente con le indicazioni della struttura. Le precauzioni standard, in particolare l’igiene delle mani e l’uso appropriato dei dispositivi di protezione individuale, restano il riferimento per l’assistenza a tutti i pazienti. In presenza di un MDRO, il protocollo locale può prevedere precauzioni aggiuntive, misure di isolamento o altre modalità organizzative, considerando il microrganismo, il contesto, il tipo di assistenza e le condizioni del paziente.

La parola “isolamento” non dovrebbe diventare una risposta automatica scollegata dal rischio e dall’organizzazione. Occorre chiarire quali precauzioni applicare, in quali spazi, per quali attività e con quale durata, seguendo le procedure approvate e le indicazioni del servizio di controllo delle infezioni. La disponibilità delle stanze, l’assistenza condivisa, gli spostamenti per esami e la pulizia delle attrezzature vanno pianificati senza ritardare cure necessarie. Il personale deve sapere quali misure seguire e come comunicarle ai colleghi che prendono in carico il paziente.

Per rendere i protocolli di isolamento dei pazienti portatori applicabili nella pratica, la struttura dovrebbe assicurare che:

• il risultato sia registrato e segnalato in modo visibile a chi deve organizzare l’assistenza;
• le precauzioni siano descritte con indicazioni operative comprensibili, non lasciate a interpretazioni individuali;
• il personale sappia come gestire trasferimenti, procedure, attrezzature condivise e pulizia ambientale;
• il paziente riceva una spiegazione rispettosa, che distingua la colonizzazione da un’infezione e chiarisca il motivo delle misure;
• ogni eventuale modifica delle precauzioni sia condivisa con il gruppo clinico e con il servizio competente.

La gestione dei pazienti portatori di MDRO riguarda anche la continuità delle informazioni. Se una persona viene trasferita tra reparti o strutture, la positività precedente e le misure in corso devono accompagnarla attraverso canali adeguati. Un dato confinato a una nota difficile da trovare non è un dato realmente utilizzabile. Al tempo stesso, le informazioni vanno condivise nel rispetto della riservatezza e delle procedure adottate dall’organizzazione.

La colonizzazione non giustifica da sola una terapia antibiotica. Trattare un portatore in assenza di un’indicazione clinica può esporre il paziente a effetti indesiderati e contribuire alla pressione selettiva sui batteri, senza risolvere il problema organizzativo della trasmissione. Se compaiono segni compatibili con un’infezione, la valutazione clinica e microbiologica segue il percorso diagnostico appropriato. Il risultato di screening può orientare la scelta degli esami o la gestione iniziale, ma non sostituisce la valutazione del quadro clinico.

Un programma efficace si misura nel percorso, non nel numero di test

Per confrontare uno screening mirato e uno universale, non basta contare quanti campioni sono stati raccolti. Conta se il programma individua i portatori che intende cercare, se i risultati sono disponibili quando servono e se le misure conseguenti vengono applicate. È altrettanto importante capire dove il percorso si interrompe: criteri di selezione poco chiari, campioni non idonei, tempi di laboratorio incompatibili con l’ammissione, esiti non comunicati o protocolli difficili da attuare.

La revisione periodica dovrebbe coinvolgere microbiologia, controllo delle infezioni, clinici, personale infermieristico e chi organizza i ricoveri. Le domande utili sono concrete: i criteri di rischio sono ancora adatti al contesto? Le richieste vengono effettuate nel momento previsto? Il personale sa come comportarsi in attesa del risultato? I pazienti trasferiti arrivano con informazioni sufficienti? Le misure adottate sono sostenibili e coerenti tra i reparti?

Anche gli indicatori vanno scelti in funzione delle decisioni che il programma deve supportare. Possono riguardare l’aderenza ai criteri, la completezza della documentazione, i tempi di comunicazione degli esiti e l’applicazione delle precauzioni. Se l’obiettivo è valutare la diffusione di un microrganismo, servono inoltre una sorveglianza microbiologica e un’interpretazione epidemiologica coerenti. Un singolo numero, senza sapere quale popolazione è stata testata e con quale metodo, dice poco sull’efficacia della prevenzione.

Nel ricovero programmato, lo screening dei batteri multiresistenti ha senso quando è inserito in una catena di decisioni comprensibile: individuare chi testare, scegliere il campione e il metodo, ottenere un risultato interpretabile e collegarlo a misure appropriate. Il mirato e l’universale sono strumenti diversi, da valutare alla luce del rischio locale e delle risorse reali. Il punto decisivo resta la capacità dell’ospedale di trasformare un’informazione microbiologica in assistenza tempestiva, senza confondere la colonizzazione con la malattia e senza lasciare che il risultato si fermi nel sistema informatico.