Stewardship antimicrobica: errori comuni che sprecano risorse

E, allo stesso modo, mi capita di aprire una cartella clinica e trovare un antibiotico ad ampio spettro prescritto "per sicurezza", su urine torbide, in un paziente che non ha un solo sintomo urinario. Sono due gesti che sembrano proteggere e invece espongono: il primo espone il paziente alla carica batterica che crediamo di contenere, il secondo espone la comunità intera alla resistenza antimicrobica che stiamo costruendo con le nostre stesse mani. Per questo la stewardship antimicrobica è prima di tutto un gesto quotidiano, in reparto: scegliere con cura quando un antibiotico serve e quando, invece, è il momento di non darlo.

L'impatto reale dell'inappropriatezza prescrittiva

Quando inizio a spiegare la stewardship ai nuovi colleghi, parto sempre da un numero. Negli ospedali per acuti, tra il 20% e il 50% di tutti gli antibiotici prescritti risulta inutile o inappropriato per indicazione, spettro, dosaggio o durata. Non è una stima impressionistica: è il range che emerge dalle analisi più accreditate, e dentro a quel range ci sono cartelle cliniche vere, persone vere, giorni di terapia che si sarebbero potuti risparmiare.

Cosa significa nella pratica? Significa che, su dieci pazienti che ricevono un antibiotico in reparto, almeno due non avrebbero dovuto riceverlo, oppure lo ricevono in modo che non li aiuta. Per ciascuno di loro, il farmaco espone comunque il microbiota intestinale alla selezione di ceppi resistenti, espone la cute al rischio di colonizzazione da microrganismi multiresistenti, espone il rene e il fegato a effetti collaterali che non avevano motivo di esserci. Quando nella mia pratica quotidiana rivedo le terapie in corso, trovo spesso linee antibiotiche iniziate in Pronto Soccorso per "copertura" e mai più riconfrontate con il quadro clinico reale: il referto colturale è arrivato, ma nessuno ha ripreso in mano la prescrizione.

E poi c'è il costo che non si vede in bolletta, ma che si sente sulla pelle del reparto. Ogni giorno di terapia antibiotica non necessaria è un giorno in più di degenza potenziale, un giorno in più in cui il paziente è esposto a infezioni correlate all'assistenza che proprio quella terapia avrebbe dovuto prevenire. È il paradosso che spiego ai tirocinanti: l'antibiotico dato senza indicazione apre porte invece di proteggere, e tra quelle porte passano i germi che ci troveremo a combattere tra qualche mese in quel letto, o in un altro.

La stewardship non toglie nulla al paziente: toglie solo ciò che gli fa male senza motivo.

Il falso mito della batteriuria asintomatica

Se dovessi scegliere un singolo errore da cui partire per raccontare la stewardship, sceglierei il trattamento della batteriuria asintomatica. Nella mia esperienza, è l'errore più frequente e più radicato, quello che sopravvive a tutti i corsi di aggiornamento, perché si nasconde dietro un'intuizione che sembra ragionevole. Urine torbide, urine maleodoranti, un esame urine che mostra batteri e leucociti, e parte la prescrizione. Ma la verità clinica è un'altra: in un paziente senza sintomi urinari specifici — niente disuria, niente pollachiuria, niente dolore sovrapubico, niente febbre attribuibile al tratto urinario — la presenza di batteri nelle urine non è un'infezione, è una colonizzazione. E le colonizzazioni non si trattano.

Le eccezioni esistono, e vanno rispettate: la gravidanza, le procedure urologiche invasive programmate, alcuni trapianti renali. Ma fuori da questi casi, somministrare un antibiotico per una batteriuria asintomatica significa esporre il paziente a un danno privo di beneficio, e significare alla flora intestinale che è il momento di selezionare ceppi resistenti. È un errore silenzioso: il paziente non guarisce da nulla, perché non era malato, ma il suo microbiota cambia, e con esso cambia la sua vulnerabilità futura.

Qui entra un aspetto organizzativo che spesso sottovalutiamo. L'urinocoltura viene eseguita troppo facilmente: su urine appena torbide, su un paziente cateterizzato da giorni che diventa "sospetto" solo perché cambia l'aspetto del sacchetto, su un anziano con delirio che ha la febbre per una polmonite e finisce con un'urinocoltura perché "esploriamo tutto". Il risultato è che referti colturali positivi arrivano su pazienti che non avevano un'infezione urinaria, e la prescrizione parte quasi in automatico. Quando nella mia pratica mi fermo a chiedere al medico perché stia trattando quel paziente, la risposta che sento più spesso è che l'urinocoltura è positiva. E io devo spiegare che un referto non è un'indicazione: è un'informazione, e va letta dentro la clinica, non sopra.

Criticità nel percorso terapeutico: de-escalation e switch ritardato

Anche quando l'antibiotico è indicato, il modo in cui lo gestiamo può trasformare una cura in un problema. Due sono i passaggi critici che vedo mancare più spesso: il de-escalation e lo switch dalla via endovenosa a quella orale.

Il de-escalation è il momento in cui il laboratorio ci restituisce l'identificazione del germe e il suo antibiogramma, e noi dovremmo stringere il miraggio: passare da una terapia ad ampio spettro a una molecola mirata, a spettro più stretto, efficace sul ceppo identificato. È uno dei gesti più protettivi che possiamo fare, perché riduce l'impatto sulla flora del paziente e limita la pressione selettiva sui batteri resistenti. Eppure, nei reparti che visito, lo vedo mancare con una frequenza che mi preoccupa: l'antibiotico empirico ad ampio spettro viene proseguito anche quando l'antibiogramma consente una scelta più mirata, spesso per inerzia, a volte per mancanza di tempo del medico che dovrebbe rivalutare, a volte perché la molecola a spettro stretto non è disponibile in quel momento nel prontuario interno.

Lo switch terapeutico dalla via parenterale a quella orale è l'altro passaggio che protegge il paziente e libera risorse. Quando il paziente è stabilizzato, non ha più febbre, tollera l'alimentazione, ha un quadro clinico in miglioramento, non c'è ragione di mantenere un accesso vascolare solo per somministrare un antibiotico che esiste in forma orale con la stessa biodisponibilità. Ogni giorno di via endovenosa non necessaria è un giorno in più di rischio di batteriemia da catetere vascolare, di flebite, di infezione del sito di inserzione. Eppure, anche questo switch viene ritardato. Lo vedo nei reparti chirurgici, dove l'antibiotico post-operatorio prosegue per via endovenosa ben oltre la stabilizzazione del paziente; lo vedo nei reparti medici, dove la comodità della via parenterale prevale sulla valutazione clinica.

Una revisione Cochrane su quasi 23.400 pazienti ha confrontato gli esiti tra pazienti gestiti con stewardship attiva e pazienti in pratica standard: l'aderenza alle linee guida saliva dal 43% al 58%, la durata media della terapia antibiotica si riduceva da 11 a 9 giorni, e la degenza media scendeva di circa 1,12 giorni. La mortalità è rimasta sovrapponibile tra i due gruppi, intorno all'11%. Questo significa che possiamo ridurre l'esposizione antibiotica senza peggiorare gli esiti: il paziente non perde nulla in salute, e guadagna in sicurezza.

Audit clinico: dove nascono davvero gli errori

Un audit clinico condotto in ambito ospedaliero italiano ha analizzato le prescrizioni antibiotiche scorrette e ha trovato tre motivi prevalenti di errore, che nella mia esperienza ritrovo ovunque. Il primo, e più frequente, riguarda circa il 33% delle prescrizioni: non c'era proprio un'infezione attiva. Stiamo trattando qualcosa che non esiste. Il secondo, intorno al 13%, riguarda le associazioni terapeutiche sbagliate: due antibiotici insieme dove non serviva, o con spettri che si sovrappongono senza sinergia. Il terzo, circa il 9%, riguarda l'assenza di accertamenti microbiologici preliminari: si è iniziata una terapia ad ampio spettro senza aver prima raccolto un campione colturale.

Questi numeri mi servono ogni volta che devo spiegare ai colleghi perché la stewardship funziona solo se è un processo, non un evento. Servono indicatori che misurino il processo, non solo l'esito. Gli indicatori che uso nella mia routine e che ritrovo nei piani regionali sono: consumo antibiotico espresso in DDD (defined daily dose) per 100 giorni-paziente, percentuale di prescrizioni conformi alle linee guida interne, tasso di switch ev-to-os eseguito entro 72 ore dalla stabilizzazione, tasso di de-escalation eseguito entro 48 ore dall'arrivo dell'antibiogramma, giorni medi di terapia per le principali sindromi (polmonite, infezione intra-addominale, infezione urinaria complicata).

Quando un reparto inizia a vedere questi numeri cambia il proprio comportamento. Nella mia esperienza, il reparto che inizia a monitorare il proprio tasso di switch impara a riconoscere i propri ritardi; il reparto che riceve un report trimestrale sul proprio consumo di carbapenemi inizia a chiedersi se tutti quei carbapenemi erano davvero necessari. Gli indicatori non servono a giudicare, servono a rendere visibile ciò che altrimenti resta invisibile. È la differenza tra un reparto che presume di fare bene e un reparto che sa dove sta migliorando.

Un audit ben fatto non cerca colpevoli: cerca punti dove il sistema può proteggere meglio.

Il team multidisciplinare secondo il PNCAR 2022-2025

Una delle cose che spiego con più convinzione è che la stewardship antimicrobica non è un compito del singolo medico, né un compito del singolo infermiere. È un lavoro di squadra, e come tale va organizzato. Il Piano Nazionale di Contrasto all'Antibiotico-Resistenza 2022-2025 lo dice in modo esplicito: la stewardship è un asse strategico vincolato alla presenza di gruppi multidisciplinari formali, composti da infettivologo, farmacista ospedaliero, microbiologo, igienista e direzione medica.

Quando nella mia pratica collaboro stabilmente con un infettivologo che passa in reparto, la qualità delle prescrizioni sale in modo misurabile. Non perché il medico di reparto sia incapace, ma perché il confronto fra pari, supportato da un dato microbiologico in tempo reale e da un supporto farmacologico dedicato, produce decisioni migliori. Il farmacista che segnala una dose incongrua, il microbiologo che interpreta correttamente un antibiogramma con meccanismi di resistenza particolari, l'igienista che collega la singola prescrizione al dato di reparto sulla circolazione di microrganismi multiresistenti: ognuno di questi pezzi è necessario, e ognuno vede qualcosa che gli altri non vedono.

Il problema è che in diverse realtà italiane questo team è ancora una struttura a geometria variabile. Esiste sulla carta, si riunisce ogni tanto, manca spesso di un'infermiera specialista in rischio infettivo che faccia da collegamento tra la decisione clinica e la sua applicazione al letto del paziente. Senza quel collegamento, le raccomandazioni rimangono nei verbali e le terapie proseguono come prima. È un tema che il PNCAR affronta, ma che a livello locale resta ancora largamente disatteso, e che nel mio lavoro quotidiano rappresenta la differenza tra un'idea ben scritta e un risultato misurabile sui pazienti.

Cosa chiedo a chi lavora con me

Quando accompagno un collega nuovo nel ragionamento clinico, gli propongo tre domande prima di decidere un antibiotico. La prima: c'è un'infezione attiva, o sto trattando un referto? La seconda: l'identificazione microbiologica è arrivata, e cosa mi dice rispetto alla molecola che sto usando? La terza: il paziente è pronto per passare alla via orale, o sto mantenendo la via endovenosa per abitudine?

Sono domande semplici. Eppure, sono le stesse che, se le facciamo ogni giorno davanti a ogni cartella clinica, cambiano un reparto. La stewardship antimicrobica è fatta di queste domande, ripetute con costanza, supportate da un team che le rende possibili. È una pratica quotidiana che protegge il singolo paziente che ho davanti e, attraverso di lui, la comunità che lo aspetta fuori dall'ospedale. Quando un reparto impara a farsi queste domande, la spesa inutile di antibiotici si riduce, la durata delle terapie si accorcia, e i pazienti non stanno peggio. Anzi, nella mia esperienza, stanno meglio: perché un antibiotico non dato quando non serve è un antibiotico che sarà ancora efficace quando servirà davvero.